Protocollo da noi seguito nella terapia domiciliare del Covid-19

Terapia preventiva domiciliare per pazienti sintomatici affetti da COVID-19 e seguiti in teleconsultazione Gennaro D’Amato1*, Luca Acanfora2, Lucrezia Delli Paoli3, Maria D’Amato

Tradotto da Mulltidiscip Respir Med 2021;16:748 RIASSUNTO In questo articolo presentiamo la nostra esperienza nel trattamento domiciliare di pazienti con positività al tampone molecolare per COVID-19 e con sintomi clinici. 182 pazienti (111 di sesso maschile e 71 di sesso femminile), di età tra 32 e 71 anni, sono stati seguiti consecutivamente on line nelle loro abitazioni in telemedecina dal primo settembre al 24 dicembre 2020. Almeno due volte al giorno, al mattino e a sera, abbiamo ricevuto informazioni sulla temperatura corporea, sui sintomi (tosse, dispnea o comunque difficoltà di respiro, affaticamento, debolezza muscolare, cefalea, congestione nasale e/o rinorrea, nausea e vomito e/o diarrea, alterazioni del gusto e dell’olfatto), sulla saturazione di ossigeno misurata con il pulsossimetro digitale e sulla pressione sanguigna.

Il nostro protocollo di trattamento è stato basato sull’uso precoce di prednisone (deltacortene 25 mg al mattino e 12,5 mg in pomeriggio) ed eparina a basso peso molecolare (4000 UI una o due volte al giorno ) iniziati giusto dopo la positività del tampone molecolare naso faringeo (circa 3-4 giorni come tempo medio dopo l’inizio della sintomatologia e non dopo 7-8 giorni come suggerito da altri protocolli).

In caso di desaturazione, al di sotto di 92% di saturazione al pulsossimetro digitale, si aggiunge ossigeno È prevista l’aggiunta di un antibiotico come l’azitromicina per sei giorni. Abbiamo raccomandato di associare lansoprazolo 30 mg per prevenire emorragie gastriche nonché supplementi di magnesio e potassio.

Questo schema di trattamento è stato in grado di ridurre l’ospedalizzazione e solo 4 pazienti (dei 181 trattati) hanno avuto necessità di ricovero ospedaliero, di cui solo 2 in terapia sub-intensiva.

Dopo la negativizzazione del tampone molecolare nasofaringeo, i pazienti sono stati invitati a praticare una TAC del torace ad alta risoluzione e a valutare su prelievo ematico il d-dimero e altri dati su indici infiammatori (VES, Proteina C reattiva, ecc.) per valutare appunto con TAC e indici infiammatori l’eventuale coinvolgimento degli interstizi polmonari caratteristici del COVID-19. Parole chiave COVID-19; SARS-CoV-2; Teleconsulenze mediche specialistiche nella terapia da COVID-19; Cortisonici nella terapia del COVID-19; Eparina a basso peso molecolare (EBPM) nella terapia del COVID-19; Terapia domiciliare del COVID-19; Trattamento di pazienti sintomatici affetti da COVID-19. INTRODUZIONE Il 31 dicembre 2019 venne segnalato un focolaio di polmoniti a eziologia sconosciuta presso la città cinese di Wuhan e successivamente venne identificato l’agente nel virus SARS-CoV-2 responsabile della COVID-19, dichiarata una pandemia dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) [1]. Dopo l’inizio epidemico della malattia in Cina

[2], l’Italia è stato il primo Paese europeo pesantemente coinvolto nella pandemia

[3-5]. Nel periodo iniziale, da marzo a giugno 2020, c’è stato un incremento esponenziale dei casi di infezione da COVID-19 prevalentemente in Italia settentrionale [3-5] con una frequenza di mortalità tra le più alte nel mondo

[3-6]. Molti sono i fattori che potrebbero contribuire a spiegare le differenze dagli altri Paesi, tra cui l’età media elevata della popolazione, le modalità di indagini diagnostiche, un differente tipo di prevenzione della virosi da parte della popolazione e probabilmente anche un alto inquinamento atmosferico [7] nonché, verosimilmente, alti livelli di umidità relativa. L’approfondimento di questi elementi sarebbe auspicabile per stabilire modelli predittivi sull’origine dell’infezione. Dopo una riduzione di infezioni e di patologie COVID-19 in luglio e agosto, c’è stata una seconda ondata di patologia da SARS-CoV-2 da settembre in poi che ha coinvolto anche l’Italia meridionale. In Italia, la possibilità di effettuare autopsie con studi diagnostici post mortem su soggetti deceduti per COVID-19 [2-5] è stata molto discussa e ha permesso di evidenziare il coinvolgimento degli endoteli vascolari, in particolare di quello microvascolare con il reclutamento di multiple linee di cellule flogistiche attivate da citochine proinfiammatorie [8].

Altre possibilità indagate in varie indagini pubblicate a livello internazionale sono state quelle collegate a esagerate risposte infiammatorie con attivazione del complemento e con effetto citopatico del virus [9] che si esercita principalmente a livello degli endoteli vascolari, in particolare del microcircolo (che si manifesta come trombosi, trombocitopenia e cancrena degli arti), e sindrome antifosfolipidica o forme similvasculite, con conseguente formazione di tromboembolie, soprattutto polmonari. Sulla base di queste considerazioni abbiamo proposto di seguire i pazienti affetti da COVID-19 in telemedicina [10-12 (Tabella 1)] con un protocollo di trattamento basato sull’associazione di eparina a basso peso molecolare (EBPM-LMWH) (4000 UI o 6000 UI ogni giorno in base al peso) e di un corticosteroide (prednisone 25 mg al mattino e 12,5 mg in pomeriggio, dosaggio non immunodepressivo ma con un’azione antinfiammatoria) in modo da ridurre la tempesta citochinica [13,14]. Di solito, abbiamo aggiunto un antibiotico come l’azitromicina (una compressa al giorno per sei giorni) per le sue proprietà antinfiammatorie. Con questo approccio abbiamo curato 182 pazienti (111 di sesso maschile e 71 di sesso femminile), di età compresa tra 32 e 71 anni, tutti in buona salute e solo 15 uomini e 10 donne affetti da asma bronchiale e in trattamento con associazioni di broncodilatatori e corticosteroidi, seguendoli consecutivamente on line nelle loro abitazioni in telemedecina dal primo settembre al 24 dicembre 2020. Abbiamo ricevuto informazioni almeno due volte al giorno quotidianamente al mattino e alla sera sulla temperature corporea, sui sintomi (tosse, dispnea o comunque difficoltà di respiro, affaticamento, debolezza muscolare, cefalea, mal di gola, congestione nasale e/o rinorrea, nausea e vomito, diarrea, alterazioni del gusto e dell’olfatto) e sulla saturazione di ossigeno misurata con il pulsossimetro digitale e sulla pressione sanguigna.

Il nostro protocollo di trattamento è stato basato sull’uso precoce di prednisone e di eparina a basso peso Tabella 1 Protocollo suggerito per la terapia preventiva domiciliare nei pazienti sintomatici affetti da COVID-19 e seguiti in teleconsultazione Sono stati seguiti consecutivamente on line nelle loro abitazioni in telemedecina 182 pazienti (111 di sesso maschile e 71 di sesso femminile), di età tra 32 e 71 anni, dal 1° settembre al 24 dicembre 2020. Almeno due volte al giorno, al mattino e a sera, abbiamo ricevuto informazioni sulla temperature corporea, sui sintomi (tosse, dispnea o comunque difficoltà di respiro, affaticamento, debolezza muscolare, cefalea, congestione nasale e/o rinorrea, nausea e vomito e/o diarrea, alterazioni del gusto e dell’olfatto), sulla saturazione di ossigeno misurata con il pulsossimetro digitale e sulla pressione sanguigna. Terapia con associazione di: • Eparina a basso peso molecolare (EBPM-LMWE) (4000 UI o 6000 Ul ogni giorno sulla base del peso). • Corticosteroidi (prednisone 25 mg al mattino e 12,5 a sera (dosaggio ad attività antinfiammatoria e non immunodepressiva per ridurre il rischio dello scatenamento della tempesta citochinica, iniziato circa 3-4 giorni dopo l’inizio della sintomatologia e non dopo 7-8 giorni come suggerito da altri protocolli). • Azitromicina 500 mg al giorno per sei giorni per le sue proprietà antinfiammatorie. • In caso di febbre e tosse indotti da COVID-19 ma eventualmente anche da sovrainfezione batterica consigliamo l’uso come antibiotici di levofloxacina e/o di ceftriaxone. • Lansoprazolo 30 mg per prevenire le emorragie intestinali. • Supplementi di Potassio e Magnesio e Vitamina D quando è necessario.

La terapia è stata iniziata giusto dopo la positività del tampone molecolare naso faringeo (circa 3-4 giorni come tempo medio dopo l’inizio della sintomatologia e non dopo 7-8 giorni come suggerito da altri protocolli) e terapia con ossigeno allorché necessario. Abbiamo usato prednisone (25 mg al mattino e 12,5 mg in pomeriggio) iniziando giusto dopo la positività del tampone molecolare naso faringeo e circa 3-4 giorni dall’inizio dei sintomi. Veniva aggiunto anche un antibiotico come l’azitromicina per sei giorni con attività antinfiammatoria [15]. Dei 182 pazienti esaminati solo 4 hanno avuto necessità di ricovero ospedaliero e solo due in dipartimento di terapia intensiva. Nei diabetici abbiamo suggerito di adattare il trattamento di farmaci per normalizzare la glicemia e in caso di ipertensione arteriosa di aumentare gli antipertensivi. Questo protocollo si è dimostrato in grado di ridurre la necessità dei ricoveri ospedalieri.

Dopo la negativizzazione del tampone molecolare i pazienti sono stati invitati a praticare una TAC del torace ad alta risoluzione e analisi di laboratorio con valutazione, in particolare, di d-dimero (oltre che di emocromo, VES, proteina C reattiva onde adattare la terapia con EBPM-LMWE che in alcuni casi è stata continuata anche per diversi giorni dopo la negativizzazione del tampone molecolare) e dell’eventuale coinvolgimento degli interstizi polmonari. Abbreviazioni COVID-19: Malattia da Coronavirus-19; ARDS: Sindrome da distress respiratorio; PEE: Dotazione di protezione personale; CPAP: Pressione positiva continua delle viee aeree; EBPM (LMWH): Eparina a basso peso molecolare; NIV: Ventilazione non invasiva; ICU: Terapia intensiva; ED: Pronto soccorso; TAC tomografia assiale computerizzata. Conflitto di interessi Gli Autori dichiarano di non avere conflitti di interesse con questo lavoro. GDA è un membro dell’Editorial Board di Multidisciplinary Respiratory Medicine. Finanziamento Questo studio non ha ricevuto nessun finanziamento. Ricevuto: 7 gennaio 2021 Accettato: 11 gennaio 2021 Pubblicato online: 18 gennaio 2021 Bibliografia 1. WHO. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19 Situation Report–57. Available from: https://www.who.int/docs/defaultsource/coronaviruse/situation-reports/ 20200317-sitrep-57-covid-19.pdf?sfvrsn=a26922f2_2 2. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020;395:497-506. 3. Onder G, Rezza G, Brusaferro S. Case-fatality rate and characteristics of patients dying in relation to COVID-19 in Italy. JAMA 2020;323:1775–6. 4. Nardini S, Sanguinetti CM, De Benedetto F, Baccarani C, Del Donno M, Polverino M, et al. SARS-CoV-2 pandemic in Italy: Ethical and organizational considerations. Multidiscip Respir Med 2020;15:672. 5. Sapino A, Facchetti F, Bonoldi E, Gianatti A, Barbareschi M, on behalf of Società Italiana di Anatomia Patologica e Citologia – SIAPEC. The autopsy debate during the COVID-19 emergency: the Italian experience. Virchows Arch 2020;476:821-3. 6. Johns Hopkins University and Medicine [Internet]. Coronavirus Resource Center. COVID-19 Dashboard by the Center for Systems Science and Engineering (CSSE) at Johns Hopkins (JHU). Available from: https://coronavirus. jhu.edu/map.html 7. Annesi-Maesano I, Maesano C, D’Amato M, D’Amato G. Pros and cons for the role of air pollution on the COVID-19 development. Authorea. December 20, 2020. doi: 10.22541/au.160846652.24234459/v1 8. Pomara C, Li Volti G, Cappello F. COVID-19 deaths: are we sure it is pneumonia? Please, autopsy, autopsy, autopsy! J Clin Med 2020;9:E1259. 9. Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Man-son JJ, et al. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet 2020;395:1033-4. 10. Dimer NA, Canto-Soares ND, Santos-Teixeira LD, Goulart BNG. The COVID-19 pandemic and the implementation of telehealth in speech-language and hearing for patients at home: an experience report. Codas 2020;32:e20200144. 11. Tenforde AS, Borgstrom H, Polich G, Steere H, Davis IS, Cotton K, et al. Outpatient physical, occupational, and speech therapy synchronous telemedicine: A survey study of patient satisfaction with virtual visits during the COVID-19 pandemic. Am J Phys Med Rehabil. 2020;99:977-81. 12. Tenforde A Iaccarino M Borgstrom H, Hefner JE, Silver J, Ahmed M, et al. Telemedicine during COVID-19 for outpatient sports and musculoskeletal medicine physicians. PM R 2020;12:926-32. 13. Yang Li , Xian Zhou , Tao Li , Shiji Chan , Yiqi Yu , Jing-Wen Ai , et al. Corticosteroid prevents COVID-19 progression within its therapeutic window: a multicentre, proof-of-concept, observational study. Emerg Microbes Infect 2020;9:1869-77. 14. Shang L, Zhao J, Hu Y, Du R, Cao B. On the use of corticosteroids for 2019-nCoV pneumonia. Lancet 2020;395:683-4. 15. Echeverría-Esnal D, Martin-Ontiyuelo C, Navarrete-Rouco ME, De-Antonio Cuscó M, Ferrández O, Horcajada JP, Grau S. Azithromycin in the treatment of COVID-19: a review. Expert Rev Anti Infect Ther 2020 6:1-17. 15. Echeverría-Esnal D, Martin-Ontiyuelo C, Navarrete-Rouco ME, De-Antonio Cuscó M, Ferrández O, Horcajada JP, Grau S. Azithromycin in the treatment of COVID-19: a review. Expert Rev Anti Infect Ther 2020 6:1-17